Con la presente io/noi notifichiamo il recesso dal mio/nostro contratto di vendita dei seguenti beni/servizi:
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_________________________________________________________________________________ (inserire qui una descrizione dei beni/servizi dal cui acquisto si intende recedere)
Ordinato il: ________________________________________________________ (inserire la data)
Ricevuto il: ________________________________________________________ (inserire la data)
Nome del/dei consumatore/i: __________________________________________
Indirizzo del/dei consumatore/i: _______________________________________
Data: _____________________________________________________________
L'utente è libero di esprimere la propria scelta di recedere dal contratto in qualsiasi altra forma equivalente.